Не все опухоли, локализующиеся в поджелудочной железе, можно называть раком поджелудочной. Очень важно разграничить рак поджелудочной железы и нейроэндокринные опухоли. Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы — это новообразование, которое возникает из нейроэндокринных клеток, расположенных в поджелудочной железе, и может протекать относительно благополучно. А вот истинный рак поджелудочной железы — крайне злокачественное новообразование, происходящее уже из эпителия железистой ткани или протоков органа. Это разные заболевания, которые по-разному лечатся и развиваются. Рак поджелудочной железы отличается крайне неблагоприятным прогнозом и тяжелым течением, он очень быстро прогрессирует. Ожирение, злоупотребление алкоголем, курение, хронический панкреатит могут увеличить риск возникновения этой опухоли.
Небольшая часть раков поджелудочной железы, около 10%, имеют наследственный характер. Известные всем по наследственному раку молочной железы и яичников гены BRCA1 и BRCA2, как недавно выяснилось, связаны и с раком поджелудочной. Такие опухоли лечатся иначе. В этом контексте людей должно насторожить наличие семейного анамнеза по этим видам опухолей, возможно, имеет смысл сдать генетический тест для выявления соответствующих герминальных мутаций, а все вопросы можно уточнить на консультации у генетика.
С чем связана такая агрессивность опухоли?
Причина – в локализации опухоли. У нее нет никаких клинических проявлений очень долгое время. Это первая особенность. Вторая заключается в самом строении клеток опухоли. В генах, которые ассоциированы именно со злокачественным течением, происходит большое количество мутаций, в результате чего появляются очень агрессивные формы. Клетки быстро делятся и быстро дают метастазы.
Кроме того, сама опухоль отличается очень низкой васкуляризацией, то есть в ней мало сосудов, а строма – нормальные клетки, окружающие и защищающие опухоль и питающие ее, — очень плотная.
В результате иммунитет практически не борется с раком, а наши лекарства в нее не проникают. Быстрое метастатическое распространение и особенности строения делают стандартные химиотерапевтические подходы менее эффективными.
Почему нормальные клетки защищают опухоль от иммунитета?
С этим связан вопрос о том, почему иммунная система не борется с опухолью, ведь все-таки это чужеродные клетки, хотя они и трансформировались из родных клеток организма. На сегодняшний момент ученые пересмотрели роль иммунной системы в возникновении и прогрессии опухоли. Раньше мы однозначно считали, что иммунная система борется и защищает организм от прогрессирования, распространения опухоли. Поэтому много лет бытовало мнение, что иммунную систему нужно стимулировать.
Современная концепция взаимоотношений иммунитета и опухоли совершенно другая, и она описывает три этапа этих отношений. Первый — эффективное распознавание и уничтожение опухолевых клеток. Вот у нас появились первые раковые клетки, которые иммунная система хорошо распознала и отличила от нормальных, она их должна уничтожить. Это происходит еще до клинической манифестации рака, на самом микроскопической уровне, когда мы еще даже не знаем, что у нас есть раковые клетки.
Но части опухолевых клеток все же удается уйти от иммунологического надзора. Получается, что сама иммунная система помогает отбирать опухолевые клоны, которые умеют уклоняться от иммунной системы, самые устойчивые злокачественные клетки. Наступает второй этап — равновесие — то есть чувствительные раковые клетки уничтожены, а те, которые не ликвидированы, начинают размножаться.
И тут наступает третий этап?
Да, этап прогрессии опухоли, когда эти, умеющие прятаться от иммунитета клетки опухоли, начинают размножаться и дают нам клиническую манифестацию. Поэтому совершенно бесполезно стимулировать иммунную систему, она уже не распознает и не уничтожит рак. Кроме того, в иммунной системе есть клетки, которые блокируют и останавливают иммунные реакции. Это необходимо для защиты нормальных тканей организма от иммунной системы. Если они перестают нормально работать, могут возникнуть аутоиммунные заболевания. Такие клетки составляют небольшую часть иммунной системы и называются минорными, в их число входят регуляторные Т-лимфоциты (Treg) и миелоидные супрессорные клетки. Опухоль учится привлекать их на свою сторону, чтобы они защищали ее от иммунитета, она сама начинает вырабатывать иммуносупрессивные молекулы.
Можно ли с помощью лекарства натравить лимфоциты на опухоль, как-то их «перевоспитать» для защиты организма?
Да, есть целый ряд ингибиторов иммунных контрольных точек. Это метод лечения рака, при котором блокируются определенные рецепторы на поверхности Т-лимфоцитов и на клетках опухоли. Такая блокада возвращает иммунитету способность распознавать опухоль. Но при раке поджелудочной железы они не очень работают — возможно, это связано с самими особенностями опухоли. И, если мы не берем пациентов с наследственной формой рака, то большинство больных — пожилые люди, которые уже имеют сопутствующие заболевания. Это сильно осложняет лечение.
Как же тогда лечат рак поджелудочной железы?
Основным методом лечения метастатического рака поджелудочной железы продолжает оставаться химиотерапия. Этот метод направлен на уничтожение быстро делящихся клеток, в первую очередь опухолевых. Однако страдают и здоровые клетки, которые также делятся с высокой скоростью: клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и клетки кроветворения.
Важно отметить, что токсичность является неотъемлемой частью химиотерапии. При разработке и тестировании препаратов стремятся использовать максимально переносимые дозы. Но при раке поджелудочной железы применяются специально разработанные режимы интенсивной химиотерапии. Эффективные методы лечения ограничены из-за особенностей самой опухоли. Строма, которая окружает ее, малое количество сосудов в опухоли -— все это не дает лекарственным средствам в полной мере воздействовать на злокачественные клетки, поэтому не достигается нужная концентрация препарата.
Неужели до сих пор не разработаны какие-то более современные методы лечения? Например, моноклональные антитела?
Моноклональные антитела не применяются при этом виде рака. Сегодня широко применяются специальные лекарственные формы препаратов. Это наночастицы и липосомальные препараты. Химиопрепарат находится внутри большой наночастицы и окружен специальным защитным слоем, при введении в кровоток эта частица не разрушается, химиопрепарат остается внутри. И системная токсичность лечения уменьшается.
Эндотелий (пласт клеток, которые выстилают стенку сосудов) нормальных сосудов очень плотный, поэтому препарат не может выйти за пределы этого сосуда. А в опухоли клетки эндотелия уже не так плотно прилегают друг к другу, и наше лекарство может выйти за их пределы и попасть прямо в опухоль. В результате достигается высокая концентрация лекарственного вещества, которое поглощают клетки опухоли.
То есть у нас есть только два инновационных химиопрепарата?
Да. Первый — наночастицы альбумин-связанного паклитаксела и второй — пегилированный липосомальный иринотекан, оба
они используются в лечении рака поджелудочной железы. Пока, к сожалению, у нас больше ничего нет.
А почему нам просто не удалить эту опухоль?
80% пациентов, которые радикально прооперированы, прогрессируют, потому что, к сожалению, микрометастазы возникают на очень раннем этапе развития опухоли.
Микрометастазы — это единичные клетки размером менее 1 мм, и их «не видят» современные методы обследования (недостаточно разрешающей способности). Мы можем удалить опухоль, но эти метастазы уже поразили другие органы. Поэтому после операции по удалению опухоли поджелудочной железы мы все равно проводим химиотерапию. Но, к сожалению, некоторые клетки могут развить устойчивость к лечению. Технически удалить все метастазы невозможно.
А как лечатся опухоли, которые имеют наследственный характер?
Тут другой подход, но важно понимать, что из десяти пациентов с раком поджелудочной железы только один будет иметь наследственную форму этого заболевания. ДНК содержит всю генетическую информацию. Она может повреждаться в процессе жизнедеятельности клетки, в том числе разрываться. У всех клеток, как нормальных, так и опухолевых, есть система репарации, то есть восстановления повреждений.
Способы восстановления ДНК, в том числе нормально функционирующие, кодируются генами, в частности BRCA1 и BRCA2. При мутации в них эффективный механизм «ремонта» ДНК перестает работать. И опухоль старается эти повреждения убрать другими средствами, но это приводит к накоплению различных мелких повреждений. И такие опухоли отличаются особенностями клинического течения, в частности, они очень чувствительны к химиопрепаратам платины, которые тоже повреждают ДНК.
Поэтому при лечении наследственного вида рака мы применяем таргетные препараты — ингибиторы, которые блокируют альтернативный путь репарации в ДНК опухоли, не позволяя ей развиваться. Такой подход высокоэффективен, но только при раке поджелудочной железы с этими мутациями.
Что вы посоветуете нашим читателям, можно ли как-то выявить этот рак на ранних стадиях?
Есть несколько достаточно простых советов. Во-первых, нужно снизить риск развития рака, то есть контролировать вес, отказаться от вредных привычек. Злоупотребление алкоголем, курение, низкая физическая активность и нездоровый образ жизни увеличивают риск развития рака поджелудочной железы.
Если вы заметили минимальные симптомы дискомфорта в области живота, не откладывайте визит к врачу. Ультразвуковое исследование поможет выявить патологию на ранней стадии. Если у вас есть хронический панкреатит, то это знак, что риски у вас выше, чем у здорового человека, и за состоянием поджелудочной надо следить особенно тщательно.
Рак поджелудочной железы связан с мутациями генов. Чтобы узнать о возможных рисках, стоит изучить свою родословную. Случаи рака молочной железы, яичников, предстательной железы в более раннем возрасте должны насторожить, потому что мутации в генах BRCA1 и BRCA2 связаны и с этими видами рака. Также вы можете сдать генетический анализ для выявления этих мутаций. Это поможет вам принять более осознанные решения относительно своего здоровья.
